TIROIDES

Hipertiroidismo:

La tirotoxicosis es el estado hipermetabólico provocado por concentraciones circulantes elevadas de T3 y T4, libre. Dado que en la mayoría de los casos está producida por una hiperfunción de la glándula tiroides, muchas veces se denomina hipertiroidismo. Sin embargo, en algunas situaciones, el exceso se debe a una liberación excesiva de hormona tiroidea preformada (p. ej., en la tiroiditis) o a una fuente extratiroidea, más que a una hiperfunción de la glándula.El hipertiroidismo es únicamente una categoría (aunque la más frecuente) de la tirotoxicosis.
Las manifestaciones clínicas de la tirotoxicosis son verdaderamente variadas e incluyen cambios referidos al estado hipermetabólico inducido por cantidades excesivas de hormonas tiroideas, así como aquellos síntomas relacionados con la hiperactividad del sistema nervioso simpático:

Síntomas constitucionales. La piel de los individuos tirotóxicos tiende a ser blanda, caliente y enrojecida, la intolerancia al calor y la sudoración excesiva son frecuentes. El incremento de la actividad simpática y el hipermetabolismo producen pérdida de peso a pesar de un apetito aumentado.

Gastrointestinal. La estimulación del intestino produce hipermotilidad, malabsorción y diarrea.

Cardíaco. Las palpitaciones y la taquicardia son frecuentes; los pacientes ancianos pueden desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva debido a la agravación de una enfermedad cardíaca preexistente.

Neuromuscular. Los pacientes con frecuencia experimentan nerviosismo, temblor e irritabilidad. Casi el 50% desarrolla debilidad muscular proximal (miopatía tiroidea).

Manifestaciones oculares. Debido a la hiperestimulación de los músculos elevadores palpebrales superiores, se produce una mirada fija y amplia y una retracción palpebral. Sin embargo, la verdadera oftalmopatia tiroidea asociada con proptosis es una característica que sólo se observa en la enfermedad de Graves.

La tormenta tiroidea es un término para designar el comienzo abrupto de un hipertiroidismo grave. Esta entidad ocurre sobre todo en individuos con enfermedad de Graves subyacente, probablemente debida a una elevación aguda de la concentración de catecolaminas, como lo que sucede durante el estrés. La tormenta tiroidea es una urgencia médica: un número importante de pacientes no tratados muere por arritmias cardíacas.

El hipertiroidismo apático se refiere a la tirotoxicosis que se produce en pacientes ancianos, en los cuales la edad elevada y las diversas comorbilidades pueden enmascarar las características típicas del exceso de hormonas tiroideas observadas en pacientes más jóvenes.

El diagnóstico de hipertiroidismo se basa en las características clínicas y en los datos de laboratorio. La medición de la concentración sérica de TSH utilizando técnicas sensibles aporta una prueba de detección única, muy útil para el hipertiroidismo, dado que la concentración de TSH está disminuida incluso en estadios precoces, cuando la enfermedad puede todavía ser subclínica. En los casos infrecuentes de hipertiroidismo asociado a la hipófisis o el hipotálamo (secundario), la concentración de TSH puede ser normal o estar elevada. Un valor de TSH bajo se asocia generalmente con concentraciones altas de T4 libre. En personas concretas, el hipertiroidismo se produce predominantemente por un incremento de las concentraciones
circulantes de T 3 (toxicosis T 3 )En estos casos, la concentración de T4 libre puede esrar disminuida y las medidas directas de T3 sérica pueden ser útiles. Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de tirotoxicosis por una combinacion de mediciones de TSH y de hormonas tiroideas libres, con frecuencia resulta útil la medición de la captación de yodo radiactivo por parte de la glándula tiroides para determinar la etiología. Por ejemplo, puede haber un incremento de la captación de forma difusa en toda la glándula (enfermedad de Graves), un incremento de la captación en un nódulo solitario (adenoma tóxico) o un descenso en la captación (tiroiditis).

Hipotiroidismo:

El hipotiroidismo se produce por un trastorno estructural o funcional que interfiere con la producción de concentraciones adecuadas de hormona tiroidea. Como en el caso del hipertiroidismo, este trastorno con frecuencia puede dividirse en categorías, primario y secundario, dependiendo de si el hipotiroidismo se debe a una anomalía intrínseca del tiroides o a una enfermedad hipotalámica o hipofisaria.

Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo incluyen cretinismo y mixedema. El cretinismo se refiere a un hipotiroidismo desarrollado en el período de lactancia o en la infancia precoz. Este trastorno era anteriormente bastante frecuente en zonas del mundo donde eran endémicas las deficiencias dietéticas en yodo incluyendo el Himalaya, China, África y otras zonas montañosas. Hoy en día es menos frecuente por la complementación extensa de yodo en los alimentos. En raras ocasiones, el cretinismo puede también deberse a trastornos innatos del metabolismo (p. ej ., deficiencias enzimáticas) que interfieren con la biosíntesis de concentraciones normales de hormonas tiroideas (cretinismo esporádico). Las características clínicas del cretinismo incluyen trastornos del desarrollo del sistema esquelético y del sistema nervioso central, con un retraso mental grave, estatura corta, características faciales típicas como lengua protuberante y hernia umbilical. La gravedad del trastorno mental en el cretinismo parece estar directamente influida por el momento en que se produce el déficit tiroideo en el útero. Normalmente, las hormonas maternas que son críticas para el desarrollo del cerebro fetal son la T3 y la T 4' que cruzan la placenta. Si existe el déficit tiroideo materno antes del desarrollo de la glándula tiroides fetal, el retraso mental es grave. Por el contrario, la reducción en las hormonas tiroideas maternas en un período más tardío del embarazo, después del desarrollo del tiroides fetal, permite un desarrollo cerebral normal.
El hipotiroidismo que se desarrolla en niños mayores y adultos produce una enfermedad conocida como mixedema, o enfermedad de Gull. Las manifestaciones del mixedema incluyen apatía generalizada con lentitud mental que, en estadios precoces de la enfermedad, puede simular una depresión. Los individuos con mixedema son apáticos, intoleranres al frío y, con frecuencia, obesos. Existen acumulaciones de edema rico en mucopolisacá ridos en la piel, en el tejido subcutáneo y en diversas vísceras, lo que provoca un ensanchamiento y abotargamiento de las estructuras faciales, con agrandamiento de la lengua y agravamiento de la voz. La motilidad intestinal está disminuida provocando estreñimiento. Los derrames pericárdicos son frecuentes; en estadios posteriores el corazón aumenta de tamaño y puede sobrevenir insuficiencia cardíaca.
Los estudios de laboratorio son esenciales en el diagnóstico de una sospecha de hipotiroidismo dada la naturaleza inespecífica de los síntomas. La medición de la TSH sérica es la prueba de detección más sensible para este trastorno.

Tiroiditis:

Tiroiditis linfocítica crónica (Hashimoto):

La tiroiditis de Hashimoto es la causa más frecuente de hipotiroidismo en zonas del mundo donde las concentraciones de yodo son suficientes. Se caracteriza por una insuficiencia gradual del tiroides debida a una destrucción autoinmunitaria de la glándula. Este trastorno es más probable entre los 45 y 65 años de edad y más frecuente en mujeres que en varones, con un predominio femenino de 10:1 a 20:1. A pesar de que es una enfermedad de mujeres mayores, también puede presentarse en niños y es la causa más frecuente de bocio no endémico en niños.

La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmunitaria en la cual la característica principal es la depleción progresiva de células epiteliales tiroideas (tirocitos), que son reemplazadas gradualmeme por una infiltración celular mononuclear y por fibrosis . Los mecanismos inmunológicos múltiples pueden contribuir a la muerte de los tirocitos.

Tiroiditis granulomatosa subaguda (de De Quervain):

La tiroiditis granulomatosa subaguda, también conocida como tiroiditis de De Quervain, es mucho menos frecuente que la enfermedad de Hashimoto. Es más frecuente entre los 30 y los 50 años de edad, y al igual que otras formas de tiroiditis, ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en varones. Se cree que la tiroiditis subaguda es debida a una infección vírica o a un proceso inflamatorio posvírico. La mayoría de los pacientes tiene antecedentes de infección de las vías altas respiratorias justo antes del comienzo de la tiroiditis. En contraste con la enfermedad tiroidea autoinmunitaria, la respuesta inmunológica no se autoperpetúa, con lo cual el proceso es limitado.

Tiroiditis linfocítica subaguda:

La tiroiditis linfocítica subaguda también es conocida como tiroiditis «silente» o «indolora »; en un subgrupo de pacientes, el comienzo de la enfermedad ocurre después del embarazo (tiroiditis pasparto ). Esta enfermedad es de etiología probablemente autoinmunitaria, dado que se encuentran autoanticuerpos antitiroideos en la mayoría de los pacientes. Afecta sobre todo a mujeres de mediana edad, que presentan una masa en el cuello indolora o características de exceso de hormonas tiroideas. Existe una fase inicial de tirotoxicosis (probablemente secundaria al daño del tejido tiroideo) seguida de una vuelta a un estado eutiroideo en unos pocos meses. Las pacientes con un episodio de tiroiditis posparto tienen mayor riesgo de recurrencia en embarazos ulteriores. En una minoría de los individuos afectados, la enfermedad puede progresar a hipotiroidismo. Exceptuando un agrandamiento simétrico leve de la glándula, el tiroides puede aparecer normal en la inspección macroscópica. Las características histológicas consisten en una infiltración linfocítica e hiperplasia de centros germinales dentro del parénquima tiroideo; contrariamente a la tiroiditis de Hashimoto, no suele observarse una atrofia folicular o una metaplasia con células de Hürthle.

VESICULA BILIAR

Colelitiasis (calculos biliares):

Hay dos tipos principales de cálculos biliares. En Occidente, cerca del 80% son cálculos de colesterol, que contienen colesterol monohidrato cristalino. El resto están compuestos predominantemente de sales cálcicas de bilirrubina y se denominan cálculos pigmentados.

Patogenia y factores de riesgo: La bilis es la única vía significativa de eliminación del exceso de colesterol del organismo, ya sea como colesterol libre o como sales biliares. El colesterol no es hidrosoluble y se convierte en hidrosoluble mediante la agregación de sales biliares y lecitinas segregadas con la bilis. Cuando las concentraciones de colesterol exceden la capacidad de solubilización de la bilis (sobresaturación), el colesterol ya no permanece dispersado y se consolida en cristal es sólidos de colesterol monohidrato. La formación de cálculos de colesterol implica cuatro situaciones que ocurren de forma simultánea:

• Sobresaturación de la bilis con colesterol.
• Establecimiento de sitios de nucleación mediante microprecipitados de sales de calcio.
• Hipomotilidad de la vesícula biliar (estasia), que favorece la nucleación.
• Hipersecreción mucosa que atrapa los cristales, favoreciendo la agregación para formar cálculos.

La patogenia de los cálculos pigmentados también es compleja. Sin embargo, parece claro que la presencia de bilirrubina no conjugada en el árbol biliar aumenta la probabilidad de cálculos pigmentados, como ocurre en las anemias hemolíticas y en las infecciones del tracto biliar. Los precipitados son, principalmente, sales de bilirrubinato cálcico insolubles.

• Los cálculos de colesterol surgen exclusivamente de la vesícula biliar y consisten en un 50 a un 100% de colesterol. Los cálculos puros de colesterol son de un color amarillo pálido; las mayores proporciones de carbonato cálcico, fosfatos y bilirrubina le confieren un color gris-blanco a negro. Son ovoides y firmes; pueden ocurrir aislados pero más a menudo son varios, con superficies facetadas debido a su colocación uno al lado del otro. La mayoría de los cálculos de colesterol son radiolúcidos. aunque hasta el 20% puede tener el suficiente carbonato cálcico para hacerlos radiopacos.

• Los cálculos pigmentados pueden surgir de cualquier lugar del árbol biliar y, trivialmente, se clasifican como negros y marrones. Por lo general, los cálculos pigmentados negros se encuentran en la bilis estéril de la vesícula biliar, mientras que los cálculos marrones se encuentran en los conductos intrahepáticos o extra hepáticos infectados. Los cálculos contienen sales de calcio de bilirrubina no conjugada y cantidades menores de otras sales de calcio, glucoproteínas de mucina y colesterol. Los cálculos negros son, por lo general, pequeños y se presentan en grandes cantidades y se desmenuzan fácilmente.Los cálculos marrones tienden a ser únicos o en escaso número y son blandos, de consistencia grasa, jabonosa, que resulta de la presencia de sales de ácidos grasos retenidas liberadas por la acción de las fosfolipasas bacterianas sobre las lecitinas biliares. Debido a los carbonatos cálcicos y los fosfatos, del 50 al 75% de los cálculos negros son radiopacos. Los cálculos marrones, que contienen jabones de calcio, son radiolúcidos.

Características clínicas: Entre las personas con cálculos biliares, del 70 al 80% permanecen asintomáticas a lo largo de la vida, mientras que el resto se hacen sintomáticas a una tasa del 1 al 3% anual. El riesgo de aparición de símomas disminuye con el tiempo. Los síntomas son abruptos: el dolor tiende a ser muy intenso, ya sea constante o de tipo cólico (espasmódico) por una vesícula biliar obsrruida o cuando los cálculos biliares pequeños se mueven hacia abajo y se alojan en el árbol biliar. La inflamación de la vesícula biliar en asociación con los cálculos también genera dolor. Las complicaciones más graves incluyen empiema, perforación, fístula, inflamación del árbol biliar y colestasis obstructiva o pancreatitis. Cuanto mayor es el cálculo, menor es la probabilidad de que entre en el conducto cístico o el colédoco produciendo obstrucción; son los cálculos muy pequeños, los más pel igrosos. En ocasiones, un cálculo grande puede erosionar directamente un asa adyacente del intestino delgado, generando una obstrucción intestinal.

HIGADO

Cirrosis:

La cirrosis se encuentra entre las 10 causas más frecuentes de muerte en el mundo occidental. Entre las causas principales se incluyen el consumo excesivo de alcohol, las infecciones crónicas, la hepatitis autoinmunitaria, la enfermedad biliar y la sobrecarga de hierro. La cirrosis se define como un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversión de la arquitectura hepática normal en nódulos estructuralmente anormales.

Las tres características principales son las siguientes:

• Septos fibrosos en puentes en forma de bandas finas o cicatrices amplias alrededor de los múltiples lóbulos adyacentes. La fibrosis de larga duración es, por lo general, irreversible, aunque puede haber regresión en casos concretos.
• Nódulos parenquimatosos, que varían desde un tamaño muy pequeño (< 3 mm de diámetro, micronódulos) a grande (varios centímetros de diámetro, macronódulos), que están rodeados de bandas fibróticas. Por lo general, los nódulos contienen hepatocitos proliferantes, aunque la regeneración no es una característica necesaria para el diagnóstico de la cirrosis.
• Disrupción de toda la arquitectura del hígado. La lesión de las células parenquimatosas y la fibrosis son difusas, extendiéndose por todo el hígado. La lesión focal con cicatrización no constituye una cirrosis.

No hay una clasificación satisfactoria de la cirrosis que pueda ayudar a identificar la causa subyacente. Son frecuentes el alcoholismo crónico y la hepatitis crónica B y C, seguidas de las enfermedades biliares y la hemocromatosis. Después de excluir todas las causas conocidas, cerca del 10% de los casos corresponden a lo que se denomina cirrosis criptogenética.

Patogenia: Los principales mecanismos que se combinan para crear la cirrosis son la muerte hepatocelular, la regeneración, la fibrosis progresiva y los cambios vasculares. El desarrollo de la cirrosis requiere que ocurra una muerte celular a lo largo de períodos de tiempo prolongados y que se acompañe de fibrosis.

En la fibrosis avanzada y la cirrosis, las bandas fibrosas separan los nódulos de hepatocitos en todo el hígado. Los cambios vasculares, que consisten en pérdida de las fenestraciones de las células endoteliales sinusoidales y el desarrollo de derivaciones vasculares de la vena porta-vena hepática y arteria hepática-vena porta, contribuyen a los defectos de la función hepática. El depósito de colágeno convierte los sinusoides con canales endoteliales fenestrados, que permiten el intercambio libre de solutos entre el plasma y los hepatocitos, en canales vasculares de flujo rápido y mayor presión sin este intercambio de solutos. En concreto, el movimiento de proteínas (p. ej., alblimina, factores de la coagulación, lipoproteínas) entre los hepatocitos y el plasma está notablemente alterado. Estos cambios funcionales se agravan por la pérdida de las microvellosidades de la superficie del hepatocito, lo que reduce la capacidad de transporte de la célula.

La principal fuente de exceso de colágeno en la cirrosis son las células estrelladas perisinusoidales previamente conocidas como células de lto o células de almacenamiento graso, que están en el espacio de Disse. Aunque normalmente funcionan como células de almacenamiento para la vitamina A y la grasa, durante el desarrollo de la fibrosis pueden quedar activadas y transformarse en células de tipo miofibroblasto, que expresan la alfa-actina del músculo liso y la proteína ácida fibrilar glial. Se cree que los estímulos para la activación de las células estrelladas y la producción de colágeno incluyen las especies reactivas de oxígeno (ROS), los factores de crecimiento y las citocinas como el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina-1y las linfotoxinas, que pueden estar producidas por los hepatocitos dañados o por las células de Kupffer estimuladas y las células endoteliales sinusoidales. Las células estrelladas activadas producen factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas que producen aun mas proliferacion y síntesis de colágeno. El factor transformador del crecimiento B es el principal agente fibrogénico de las células estrelladas. Al menos en sus estadios iniciales, la fibrosis es un proceso dinámico que implica la síntesis y depósito de componentes de la MEC, la activación de las metaloproteinasas y también de los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas.

Clinica: Todas las formas de cirrosis pueden ser clínicamente silentes. Cuando se vuelven sintomáticas, producen manifestaciones inespecíficas: anorexia, pérdida de peso, debilidad y, en la enfermedad avanzada, un claro debilitamiento. La progresión o mejoría de la cirrosis depende, en gran medida, de la actividad de la enfermedad responsable de ésta. Puede desarrollarse insuficiencia hepática incipiente o franca, habitualmente precipitada por la imposición de una sobrecarga metabólica al hígado, como en la infección sistémica o en la hemorragia gastrointestinal. El mecanismo final de la muerte en la mayor parte de los individuos con cirrosis es: 1) una insuficiencia hepática progresiva; 2) una complicación relacionada con la hipertensión parral, o 3) el desarrollo de un carcinoma hepatocelular.

INTESTINO

TUMORES:
Los tumores epiteliales del intestino son una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. El colon, incluyendo el recto, alberga más neoplasias primarias que cualquier otro órgano en el cuerpo.
Los adenocarcinomas constituyen la inmensa mayoría de los cánceres colorrectales y representan el 70% de todas las neoplasias que surgen en el tracto gastro intestinal. Curiosamente, el intestino delgado es una localización infrecuente de tumores benignos o malignos a pesar de su gran longitud y su inmensa población de células mucosas en división.

•  Un pólipo es una masa que sobresale hacia la luz del intestino; la tracción en la masa puede dar lugar a un pólipo con tallo o pólipo pediculado. Por otra parte, el pólipo puede ser sésil, sin un tallo definible.
• Los pólipos pueden formarse como resultado de una maduración anormal de la mucosa, inflamación o arquitectura anormal. Estos pólipos no son neoplásicos y no tienen un potencial de malignidad.
• Aquellos pólipos que surgen como resulrado de proliféración y displasia epitelial se denominan pólipos adenomatosos o adenomas. son verdaderas lesiones neoplásicas y son precursores de carcinoma.
• Los pólipos hiperplásicos son los más frecuentes en el colon y el recto. Cuando son únicos, no tienen potencial maligno. Sin embargo, una lesión conocida como adenoma sésil serrado. que tiene algunas similitudes con los pólipos hiperplásicos, puede tener un potencial maligno.

Polipos no neoplasicos:

Los pólipos no neoplásicos representan, aproximadamenre, el 90% de todos los pólipos epiteliales en el intestino grueso y se encuentran en más de la mitad de las personas mayores de 60 años. La mayoría son pólipos hiperplásicos, que son pequeñas ( 5 mm de diámetro) protuberancias de la mucosa, en forma de pezón, hemisféricas, lisas. Pueden ocurrir aisladamente pero más a menudo son múltiples.

Histológicamente, contienen criptas abundantes revestidas de células caliciformes bien diferenciadas o células epiteliales absortivas, separadas por una lámina propia escasa. Aunque la inmensa mayoría de los pólipos hiperplásicos no tiene potencial maligno, actualmente se reconoce que algunos "pólipos hiperplásicos", los denominados adenomas serrados sésiles, localizados en el colon derecho, pueden ser precursores de carcinomas colorrectales.

Los pólipos juveniles son esencialmente proliferaciones hamartomatosas, principalmente de la lámina propia, que incluyen glándulas crípticas dilatadas ampliamente espaciadas. Ocurren más frecuentemente en niños menores de 5 años pero también en adultos de cualquier edad, en este último grupo pueden denominarse pólipos de retención.

Adenomas:

Los adenomas son pólipos neoplásicos que van desde tumores pequeños, a menudo pediculados, hasta lesiones grandes habitualmente sésiles. La incidencia de adenomas en el intestino delgado es muy baja. La prevalencia de los adenomas de colon es del 20 al 30% antes de los 40 años, aumentando al 40-50% después de los 60 años de edad.

Todas las lesiones adenomatosas surgen como resultado de proliferación y displasia epitelial, que puede variar desde leve hasta intensa, como presentar una transformación hacia un carcinoma.

Los pólipos adenomatosos se dividen en cuatro subtipos, según la arquitectura epitelial:

• Adenomas tubulares: glándulas principalmente tubulares, repitiendo la topología de la mucosa.
• Adenomas vellosos: proyecciones vellosas.
• Adenomas tubulovellosos: una mezcla de los mencionados anteriormente.
• Adenomas serrados sésiles: epitelio serrado que tapiza las criptas.

Los adenomas tubulares son, con mucho, los más habituales; del 5 al 10% de los adenomas son tubulovellosos, y sólo el 1 % es velloso. La mayoría de los adenomas tubulares son pequeños y pediculados; los adenomas vellosos tienden a ser grandes y sésiles. Por el contrario, la mayoría de los pólipos pediculados son tubulares, y los grandes pólipos sésiles abitualmente muestran características vellosas.

El riesgo de malignidad en los pólipos adenomatosos se correlaciona con tres características interdependientes (Iocalización del pólipo, arquitectura histológica e intensidad de la displasia epitelial).

Los adenomas tubulares pueden hallarse en cualquier sitio del colon, pero aproximadamente la mitad se encuentran en el recto-sigma, aumentando la proporción con la edad. Histológicamente, el tallo está cubierto por mucosa colónica normal, pero la cabeza está compuesta de epitelio neoplásico, formando glándulas ramificadas revestidas por células grandes, hipercromáticas, algo desordenadas, que pueden o no mostrar secreción de mucina.

Los adenomas vellosos son los pólipos epiteliales más grandes y preocupantes. Tienden a aparecer en ancianos, más habitualmente en el recto y recto-sigma, pero pueden localizarse en otros sitios. La histología es la de extensiones viliformes frondosas de la mucosa cubiertas por epitelio columnar displásico, a veces muy desordenado, otras veces apilado.

Los adenomas tubulovellosos están compuestos por una mezcla amplia de zonas tubulares y vellosas. Están en una situación intermedia entre las lesiones tubulares y vellosas en lo que se refiere a la frecuencia de tener un pedículo o ser sésiles, en su tamaño, el grado de displasia y el riesgo de albergar carcinoma intramural o invasivo.

Carcinoma colorrectal:

La gran mayoría (98%) de todos los cánceres en el intestino grueso son adenocarcinomas. La incidencia máxima del cáncer colorrectal es entre los 60 y los 70 años de edad; menos del 20% de los casos ocurre antes de los 50 años. Al desarrollo de cánceres colorrectales contribuyen influencias genéticas y también ambientales.
El desarrollo de carcinoma a partir de lesiones adenomatosas está documentado por observaciones generales:

Poblaciones que tienen una prevalencia alta de adenomas también tienen una prevalencia alta de cáncer colorrectal, y viceversa.

La distribución de adenomas dentro del colon y recto es más o menos comparable con la del cáncer colorrectal.

La incidencia pico de los pólipos adenomatosas antecede en varios años a la del cáncer colorrectal.

Cuando se diagnostica un carcinoma invasor en un estadio precoz, con frecuencia está presente un tejido adenomatoso circundante.

El riesgo de cáncer se relaciona directamente con el número de adenomas, y de ahí la certeza virtual del cáncer en personas con síndrome de poliposis familiar.

Los programas que hacen un seguimiento periódico del desarrollo de adenomas y extirpan todos los que se identifican, reducen la incidencia de cáncer colorrectal.

Actualmente se cree que existen dos vías patogénicas distintas en el desarrollo del cáncer de colon, la vía APC/{B-catenina (o la secuencia adenoma-carcinoma), y la vía de los genes de reparación de errores del ADN (o inestabilidad de microsatélites). Ambas vías implican la acumulación escalonada de mutaciones múltiples, pero los genes implicados y los mecanismos por los que se acumulan las mutaciones son diferentes.
La primera vía, denominada secuencia adenoma-carcinoma vía APC/B-catenina o vía de inestabilidad cromosómica, se caracreriza por inestabilidad cromosómica asociada con acumulación escalonada de mutaciones en varios oncogenes y en genes supresores tumorales. La evolución molecular del cáncer de colon por esta vía ocurre mediante una serie de estadios morfológicamente identificables.

La segunda vía de carcinogénesis colorrectal se caracteriza por la lesión genética de los genes de reparación de errores del ADN. Está implicada en el 10 al 15% de los casos esporádicos. Como en el esquema APC/B-catenina, existe una acumulación de mutaciones, pero los genes implicados son diferentes. Puede no haber lesiones antecedentes detectables, o los tumores pueden desarrollarse a partir de adenomas serrados sésiles.

Aunque todos los carcinomas colorrectales empiezan como lesiones in situ, evolucionan de acuerdo con patrones morfológicos diferentes. Los tumores del colon proximal tienden a crecer como masas polipoideas, exofíticas. que se extienden a lo largo de la pared del ciego y colon ascendente. La obstrucción es infrecuente. Cuando se descubren carcinomas en el colon distal tienden a ser lesiones anulares, circulares. que producen las denominadas estenosis del intestino en servilletero y estrechan la luz.

Características clínicas: Los cánceres colorrectales permanecen asintomáticos durante años; los síntomas se desarrollan insidiosamente y con frecuencia han estado presentes durante meses, a veces años, ames de que se diagnostiquen. Los cánceres cecales y del colon derecho llaman más a menudo la atención clínica por la aparición de astenia, debilidad y anemia ferropénica. las lesiones del lado izquierdo pueden producir hemorragias ocultas, cambios en el hábito intestinal o malestar con retorcijones en el hipogastrio izquierdo.
Todos los tumores colorrectales se diseminan por extensión directa a las estructuras adyacentes y por metástasis a través de los linfaticos y vasos sanguíneos.
La detección y diagnóstico de las neoplasias colorrectales se apoya en varios métodos, empezando con un tacto rectal y análisis fecal para hemorragias ocultas. El enema de bario, la sigmoidoscopia y la colonoscopia requieren de la biopsia confirmatoria para establecer el diagnóstico.

ESTOMAGO

Las afecciones gástricas frecuentemente producen enfermedad clínica, desde gastritis crónica leve hasta algo que no es leve, como el carcinoma gástrico. La infección gastroinrestinal más frecuente es la producida por Helicobacter pylori.

Gastritis:

La gastritis se define simplemente como inflamación de la mucosa gástrica.

Gastritis cronica:

La gastritis crónica se define como la presencia de cambios inflamatorios crónicos en la mucosa, que finalmente dan lugar a atrofia de la mucosa y metaplasia epitelial. La asociación etiológica más importante es la infección crónica por el bacilo Helicobacter pylori. la gastritis se desarrolla como resultado de la influencia combinada de enzimas y toxinas bacterianas y liberación de agentes químicos nocivos por los neutrófilos reclutados. Tras la exposición inicial a H. pylori, la gastritis se desarrolla según dos patrones: 1) un tipo antral, con alta producción de acido y mayor riesgo de desarrollo de úlcera duodenal, y 2) una pangastritis con atrofia multifocal de la mucosa con secreción escasa de ácido y riesgo aumentado de adenocarcinoma.

La gastritis autoinmunitaria, que no representa más del 10 %, de casos de gastritis crónica, es el resultado de la producción de autoanticuerpos frente a las células parietales de las glándulas gástricas, en especial frente a la enzima H+, K+-ATPasa productora de ácido. La lesión autoinmunitaria da lugar a la destrucción de las glándulas y atrofia de la mucosa, con pérdida concomitante de ácido y de la producción de factor intrínseco. La deficiencia resultante de factor intrínseco da lugar a anemia perniciosa.

Gastritis aguda:

La gastritis aguda es un proceso inflamatorio agudo de la mucosa, habitualmente de naturaleza transitoria. La inflamación puede acompañarse de hemorragia en la mucosa y, en circunstancias más graves, de escamación del epitelio submucoso superficial (erosión) . Esta forma erosiva grave de la enfermedad es una causa importante de hemorragia gastrointestinal aguda.

La patogenia se conoce poco, en parte porque no están completamente claros los mecanismos normales de protección de la mucosa gástrica. La gastritis aguda se asocia frecuentemente con:

• Uso intenso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), especialmente ácido acetil salicílico.
• Consumo excesivo de alcohol.
• Tabaquismo intenso.
• Tratamiento con fármacos quimioterápicos para el cáncer.
• Uremia.
• Infecciones sistémicas (p.ej., salmonelosis).
• Estrés grave (p.ej , traumatismo, quemaduras, cirugía).
• Isquemia y shock.
• Traumatismo mecánico (p.ej., intubación nasogástrica).
• Reflujo de líquido biliar tras gastrectomía distal.

Ulcera peptica:

Las úlceras pépticas son lesiones crónicas, frecuentemente solitarias, que ocurren en cualquier porción del tracto gastrointestinal expuesta a la acción agresiva de los jugos pépticas ácidos. Al menos el 98% de las úlceras pépticas están en la primera porción del duodeno o en el estómago, en una proporción aproximada de 4:1.

Para el desarrollo de úlceras pépticas son claves dos condiciones: 1) infección por H. pylori. que tiene una fuerte relación causal con el desarrollo de úlcera péptica, y 2) exposición de la mucosa al ácido gástrico y a la pepsina.

Tumores gástricos:

Al igual que en el resto del tracto gastrointestinal, los tumores derivados de la mucosa predominan sobre los tumores mesenquimales. Los de la mucosa se clasifican en pólipos y carcinoma.

Polipos gastricos:

El término pólipo se aplica a cualquier nódulo o masa que se proyecta por encima del nivel de la mucosa adyacente. En ocasiones, un lipoma o un leiomioma que surgen de la pared del estómago pueden sobresalir por debajo de la mucosa produciendo una lesión aparentemente polipoide. Sin embargo, el uso del término pólipo en el tracto gastrointestinal generalmente está restringido a lesiones en masa que surgen de la mucosa.

Los pólipos gástricos son poco frecuentes y se encuentran en, aproximadamente, el 0,4% de las autopsias de adultos, en comparación con los pólipos del colon, que se hallan en el 25 al 50% de las personas de edad avanzada.

Carcinoma gastrico:

Entre los tumores malignos que ocurren en el estómago, el carcinoma es, con mucho, el más importante y el más frecuente (del 90 al 95%). Los siguientes en frecuencia son los linfomas (4%), carcinoides (3%) y tumores de la estroma (2%).

Los cánceres gástricos muestran dos tipos morfológicos, denominados intestinal y difuso. Se piensa que el tipo intestinal deriva de las células de la mucosa gástrica que han sufrido una metaplasia intestinal en el contexto de gastritis crónica. Este patrón de cáncer tiende a estar mejor diferenciado y es el tipo más frecuente en poblaciones de alto riesgo. Parece que la variante difusa surge de novo a partir de las células nativas de la mucosa gástrica, no se asocia con gastritis crónica y tiende a ser poco diferenciado.

La localización de los carcinomas gástricos dentro del estómago es la siguiente: píloro y antro, del 50 al 60%; cardias, 25%; y el resto, en el cuerpo y el fundus. La curvatura menor está implicada en, aproximadamente, el 40% y la curvatura mayor, en el 12%. El carcinoma gástrico precoz se define como una lesión confiinada a la mucosa y submucosa, independientemente de la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos perigástricos. El carcinoma gástrico avanzado es una neoplasia que se ha extendido más allá de la submucosa, hasta la pared muscular, y quizá se ha diseminado más ampliamente. La displasia de la mucosa gástrica es la presunta lesión precursora de un cáncer gástrico precoz, que después progresa a lesiones "avanzadas".

Los tres patrones macroscópicos de crecimiento del carcinoma gástrico, que pueden ser evidentes tanto en el estadio precoz como en el avanzado, son: 1) exofítico, con protrusión de la masa tumoral en la luz; 2) plano o deprimido, en el cual no hay una masa tumoral obvia dentro de la mucosa, y 3) excavado, en el cual está presente una depresión o un cráter erosivo profundo en la pared del estómago.

ESÓFAGO

Las lesiones del esófago abarcan desde esofagitis leves a cánceres letales, aunque muestren un abanico similar de síntomas notablemente limitados. Todas producen disfagia (dificultad al tragar), que se atribuye a una función motora alterada del esófago o a estrechamiento u obstrucción de la luz. La pirosis (dolor quemante retroesternal) habitualmente significa regurgitación del contenido gástrico al esófago inferior. Menos habituales son la hematemesis (vómito de sangre) y la melena (sangre en las heces ), que son evidencia de inflamación intensa, ulceración o laceración de la mucosa esofágica. Una hematemesis masiva puede significar la rotura de varices esofágicas, con riesgo viral.

Esofagitis:

La lesión de la mucosa esofágica con inflamación subsiguiente es una afección común en todo el mundo. La inflamación puede tener muchos orígenes: intubación gástrica prolongada, uremia, ingestión de sustancias corrosivas o irritantes, y radioterapia o quimioterapia, entre otras. En los países occidentales se atribuye predominantemente al reflujo de contenido gástrico (esofagitis por reflujo). Se supone que hay muchos factores contribuyentes:

• Disminución de la eficacia de los mecanismos esofágicos antirreflujo. Algunas de las causas contribuyentes pueden ser los depresores del sistema nervioso central, la exposición al alcohol o al tabaco, pero con frecuencia no se identifica una causa obvia.
• Eliminación esofágica inadecuada ó lenta del material refluido.
• Presencia de una hernia de hiato deslizante.
• Aumento del volumen gástrico, lo que contribuye al volumen del material refluido.
• Alteración de la capacidad reparadora de la mucosa esofágica por exposición prolongada a jugos gástricos.

Las esofagitis leves pueden aparecer microscópicamente como una simple hiperemia, sin que haya prácticamente ninguna anomalía histológica. Por el contrario, la mucosa en la esofagitis grave muestra erosiones epiteliales confluentes o ulceración total en la submucosa. Tres rasgos histológicos son característicos de la esofagitis por reflujo no complicada, aunque pueden estar presentes solamente uno o dos: 1) eosinófilos, con o sin neutrófilos, en la capa epitelial; 2) hiperplasia de la zona basal, y 3) elongación de las papilas de la lámina propia. Los neutrófilos intraepiteliales son marcadores de lesión mas grave.

Esófago de Barrett:

El esófago de Barrett se define como la sustitucion de la mucosa escamosa estratificada esofágica normal distal por epitelio columnar metaplásico que contiene células caliciformes. Es una complicación del reflujo gastroesofágico de larga duración, que ocurre en hasta el 5 al 15% de las personas con reflujo sintomático persistente. Sin embargo, se ha detectado esófago de Barrett en aproximadamenre la misma proporción en poblaciones asintomáticas. El esófago de Barrett afecta más a los hombres que a las mujeres (proporción 4:1) y es mucho más frecuente en blancos que en otras razas. Se piensa que un reflujo gastroesofágico prolongado y recurrente produce inflamación y, finalmente, ulceración del revestimiento epitelial escamoso. La curación ocurre por crecimiento in situ de las células progenitoras y reepitelización. En el ambiente de un pH anormalmente bajo en el esófago distal producido por reflujo ácido, las células se diferencian a epitelio columnar. Se piensa que el epitelio columnar metaplásico es más resistente a las lesiones debidas a los contenidos del reflujo gástrico. Sin embargo, el epitelio metaplásico no es un epitelio intestinal típico, ya que no se observan enterocitos de absorción.

Como complicación del esófago de Barrett pueden desarrollarse úlceras y estenosis. Sin embargo, la principal significación clínica del esófago de Barrett es el riesgo de desarrollar adenocarcinoma.

El esófago de Barrett tiene la apariencia de una mucosa aterciopelada de color salmón-rosado, entre la mucosa esofágica escamosa lisa rosa pálido y la mucosa gástrica más lustrosa. de color marrón claro. Puede presentarse como "lengüeta" que se extiende hacia arriba desde la unión gastroesofágica, como una banda circunferencial irregular que desplaza hacia arriba la unión escamocolumnar o como placas aisladas (islotes) en el esófago distal. La longitud de los cambios no es tan importante como la presencia de mucosa metaplásica que contiene células caliciformes. Al microscopio. el epitelio estratificado esofágico está reemplazado por un epitelio columnar metaplásico. 

Carcinoma esofágico:

Los tumores benignos pueden derivar en el esófago tanto de la mucosa escamosa como del mesénquima subyacente. Sin embargo, están sobrepasados por el cáncer de esófago, del cual existen dos tipos: carcinomas escamosos y adenocarcinomas.

Carcinoma escamoso:

Un factor conrribuyente importante es el paso retardado de alimento por el esófago, que prolonga la exposición de la mucosa a carcinógenos potenciales, como los contenidos en el tabaco y las bebidas Alcohólicas.

La morfología de los carcinomas escamosos viene precedida habitualmente por un pródromo prolongado de displasia epitelial de la mucosa, seguido de carcinoma in situ y, por último, por la aparición de cáncer invasor, Las lesiones obvias precoces aparecen como pequeñas placas engrosadas de color blanco grisáceo o elevaciones de la mucosa. En meses a años, estas lesiones se hacen tumorales, adoptando una de las tres formas siguientes; 1) masas exofíticas polipoideas que sobresalen en la luz; 2) ulceraciones cancerosas necrosantes que se extienden profundamente y a veces erosionan el árbol respiratorio, la aorta u otros sitios y 3) neoplasias Infiltrativas difusas que causan engrosamiento y rigidez de la pared y estrechamiento de la luz. Sea cual sea el modelo, aproximadamente el 20% se da en el esófago cervical y torácico alto, el 50% en el tercio medio y el 30% en el tercio inferior.

invasion de la submucosa por el carcinoma.

Adenocarcinoma:

El único precursor reconocido del adenocarcinoma esofágico es el esófago de Barrett. El desarrollo de adenocarcinomas a partir del esófago de Barrett es un proceso de múltiples etapas que se desarrolla a lo largo de muchos años. El grado de displasia es el predictor más fuerte de la progresión a cáncer, los individuos con displasia de grado bajo tienen tasas muy bajas de progresión a adenocarcinomas pero la progresión a cáncer puede ser del 10% O más, por año, en individuos con displasia de grado elevado.

En el tejido del esófago de Barrett existe un aumento de la proliferación celular, y se hacen aparentes anomalías cromosómicas en la displasia de grado alto. Se acumulan progresivamente mutaciones en el gen p53 y se encuentra habitualmente aneuploidía. En los carcinomas están presentes otras anomalías genéticas, como alteraciones en HER-2/NEU y B-catenina, pero no existen marcadores específicos que identifiquen con precisión la transición de displasia de alto grado a cáncer.

A diferencia de los carcinomas de células escamosas, habitualmente se dan en el tercio distal del esófago y pueden invadir el cardias gástrico subyacente. Al inicio, aparecen como placas planas o elevadas sobre una mucosa por otra parte intacta. Pueden evolucionar a masas nodulares grandes o mostrar características ulcerativas o infiltrativas difusas profundas. Al microscopio, la mayoría de los tumores son glandulares y productores de mucina, y muestran características de tipo intestinal, en consonancia con la morfología de la mucosa metaplásica preexistente.

El carcinoma esofágico es de comienzo insidioso y produce disfagia y obstrucción gradual y tardía. Aparece pérdida de peso, anorexia, astenia y debilidad, seguidas de dolor, habitualmente relacionado con la deglución. Habitualmente, el diagnóstico se establece mediante técnicas de imagen y biopsia endoscópica. Dado que estos cánceres invaden extensamente la rica red linfática esofágica y las estructuras adyacentes relativamente pronto en su desarrollo, la extirpación quirúrgica rara vez es curativa. Se ejerce mucho énfasis en los procedimientos de vigilancia de individuos con manifestaciones persistentes de esofagitis crónica o de un esófago de Barrett conocido. El cáncer esofágico limitado a la mucosa o la submucosa es tratable quirúrgicamcnte.

PATOLOGÍA DE LA MAMA

Las lesiones de la mama femenina son mucho más frecuentes que las de la mama masculina que se ve, sorprendentemente, poco afectada. Estas lesiones suelen tomar la forma de nódulos o masas palpables, a veces dolorosos.

Cambios fibroquisticos:

Esta designación se aplica a una miscelánea de cambios de la mama femenina que van de los que son inocuos a patrones asociados con un mayor riesgo de carcinoma de mama. Algunas de esas alteraciones (fibrosis de la estroma y microquistes o macroquistes) producen bultos palpables.

Las lesiones no proliferativas incluyen quistes y/o fibrosis sin hiperplasia de las células epiteliales, conocidas como cambio fibroquístico simple. Las lesiones proliferarivas incluyen una gama de hiperplasias de las células epiteliales ductales o ductulares, de inocuas a atípicas, y la adenosis esclerosante. Todas tienden a aparecer en el período reproductor de la vida, pero pueden persistir después de la menopausia.

CAMBIOS NO PROLIFERATIVOS:

Quistes y fibrosis: El cambio no proliferativo es el tipo de alteración más frecuente. Se caracteriza por un aumento de la estroma fibrosa con dilatación de los conductos y formación de quistes de vanos tamaños.

Los quistes varían de tamaño entre menos de 1 y 5 cm de diámetro. Sin abrir, son de marrones a azulados (quistes de cúpula azul) y están llenos de un líquido seroso, turbio. Los productos de secreción de los quistes pueden calcificarse y aparecer en las mamografías como microcalcificaciones. Histológicamente, en los quistes más pequeños el epitelio es más cúbico o colurnnar y a veces multiestratificado en áreas focales.

En quistes grandes puede estar aplanado o incluso completamente atrófico.

La estroma que rodea todos los tipos de quistes suele ser tejido fibroso comprimido que ha perdido su aspecto mixomatoso, delicado, habitual. En esta y en todas las variedades de cambio fibroquístico es frecuente un infiltrado linfocítico de la estroma.

CAMBIOS PROLIFERATIVOS:

Hiperplasia epitelial: Los términos hiperplasia epitelial y cambio fibroquístico proliferativo abarcan una gama de lesiones proliferativas de los conductillos, los conductos terminales y, a veces, los lobulillos mamarios. Algunas de las hiperplasias epiteliales son leves y ordenadas, y tienen poco riesgo de evolucionar hacia carcinoma, pero en el otro extremo del espectro se encuentran las hiperplasias atípicas más floridas, que tienen un riesgo considerablemente mayor, en proporción con la intensidad y atipia de los cambios. Las hiperplasias epiteliales van acompañadas a menudo de Otras variantes histológicas de cambio fibroquístico.

Microscópicamente hay un espectro casi infinito de alteraciones proliferativas. Los conductos, conductillos o lobulillos pueden estar llenos de células cuboides ordenadas, dentro de las cuales se pueden distinguir pequeños patrones glandulares (llamados fenestraciones). A veces el epitelio proliferativo se proyecta en múltiples excrecencias papilares pequeñas en la luz ductal (papilomatosis ductal).

La hiperplasia epitelial no causa, por sí misma, una masa mamaria definida. En ocasiones produce microcalcificaciones en la mamografía, siendo motivo de preocupación sobre la presencia de un cáncer.

Adenosis esclerosante: Esta variante es menos frecuente que los quistes y la hiperplasia, pero es importante porque sus características clínicas y morfológicas pueden ser aparentemente similares a las del carcinoma. Estas lesiones contienen fibrosis intralobulillar marcada y proliferación de los pequeños conductillos y ácinos.

Microscópicamente, la adenosis esclerosante se caracteriza por la proliferación de células epiteliales de revestimiento y de células mioepiteliales de los conductos pequeños y de los conductillos, que producen masas de patrones glandulares pequeños dentro de una estroma fibrosa.Los conglomerados de glándulas o de conductillos proliferativos pueden estar prácticamente adosados, estando capas de células únicas o múltiples en contacto una con otra (adenosis). Esta proliferación de tejido fibroso puede comprimir por completo la luz de los ácinos y de los conductos. de manera que parezcan cordones de células sólidos.

Tumores mamarios:

Fibroadenoma:

El fibroadenoma es, con diferencia, la neoplasia benigna más frecuente de la mama femenina. Se cree que un aumento absoluto o relativo de la actividad estrogénica influyeen su aparición y, de hecho, pueden aparecer lesiones similares con cambios fibroquísticos (cambios fibroadenomatoides ). Los fibrodenomas suelen aparecer en mujeres jóvenes, con una incidencia máxima en la tercera década de la vida.

Histológicamente, hay una estroma fibroblástica laxa que contiene espacios del tipo de conductos, tapizados por epitelio, de varias formas y tamaños. Estos espacios de tipo conductos o glandulares están tapizados con una o múltiples capas de células regulares y que tienen una membrana basal intacta y bien definida. Aunque en algunas lesiones los espacios ductales son abiertos, redondeados u ovales, y bastante regulares (fibroadenoma pericanalicular), otros son comprimidos por una extensa proliferación de la estroma, de forma que, al corte, parecen hendiduras o estructuras irregulares de forma estrellada (fibroadenoma intracanalicular).

Clínicamente, los fibroadenomas suelen presentarse como masas móviles , definidas, solitarias. Pueden aumentar de tamaño al final del ciclo menstrual y durante el embarazo. Después de la menopausia, pueden regresar y calcificarse. Los fibroadenomas no se malignizan casi nunca.

Tumor filodes:

Estos tumores son mucho menos frecuentes que los fibroadenomas y se cree que se originan en la estroma periductal y no en fibroadenomas preexistentes. Pueden ser pequeños (3-4 cm de diámetro), pero la mayoría crecen hasta alcanzar un tamaño grande, posiblemente masivo, que distiende la mama. Algunos se hacen lobulados y quísticos; se les ha llamado filodes (en griego «forma de hoja ») porque, macroscópicamente, al corte presentan grietas y hendiduras con forma de hoja.

El cambio más ominoso es la aparición de un aumento de la celularidad de la estroma, con anaplasia y elevada actividad mitótica, acompañado de un rápido aumento de tamaño, habitualmente con invasión del tejido mamario adyacente por la estroma maligna. La mayoría de estos tumores permanecen localizados y se curan por escisión; las lesiones malignas pueden recurrir, pero también tienden a permanecer localizadas. Sólo las más malignas, alrededor del 15% de los casos, merastatizan a distancia.

Papiloma intraductal:

Es un crecimiento neoplásico papilar en un conducro. La mayoría de las lesiones son solitarias y se encuentran en los conductos o en los senos galactóforos principales. Se manifiestan clínicamente como resultado de: 1) la aparición de un exudado seroso o hemático por el pezón; 2) la aparición de un pequeño tumor subareolar de unos pocos milímetros de diámetro, o 3) raramente, retracción del pezón.

Histológicamente, están compuestos de múltiples papilas, cada una con un eje de tejido conjuntivo cubierto por células epiteliales cúbicas o cilíndricas, frecuentemente con una doble capa, la capa epitelial externa por encima de una capa mioepitelial. En algunos casos, hay múltiples papilomas en varios conductos o papilomatosis intraductal. A veces estas lesiones se malignizan, mientras que el papiloma solitario casi siempre sigue siendo benigno.

Carcinoma:

El cáncer de mama es raro en mujeres menores de 30 años. Posteriormente, el riesgo aumenta de forma mantenida durante la vida, pero después de la menopausia la pendiente ascendente de la curva casi se aplana. Entre el 5 Y el 10% de los cánceres de mama están relacionados con mutaciones heredadas específicas. Casi la mitad de las mujeres con cáncer de mama hereditario tienen mutaciones en el gen BRCA1 (en el cromosoma 17q21.3) y un tercio más tienen mutaciones en BRCA2 (en el cromosoma 13q12-13).

Como pasa con todos los cánceres, la causa del cáncer de mama sigue siendo desconocida. Sin embargo, tres grupos de influencias parecen ser importantes: 1) cambios genéticos; 2) influencias hormonales, y 3) variables ambientales.

Los cánceres de mama se clasifican en los que no han penetrado la membrana basal limitante (no invasores) y los que lo han hecho (invasores). Las principales formas de carcinoma de mama se clasifican de la siguiente manera:

A. No invasores:

1. Carcinoma ductal in situ (CDIS; carcinoma intraductal)

2. Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)

B. Invasores (infiltrantes):

1. Carcinoma ductal invasivo ("no especificado de otra

forma")

2. Carcinoma lobulillar invasivo

3. Carcinoma medular

4. Carcinoma coloide (carcinoma mucinoso)

5. Carcinoma tubular

6. Otros tipos

De éstos, el carcinoma ductal invasivo es, de lejos, el más frecuente. Como suele tener una estroma fibrosa abundante, también se llama carcinoma escirro.

A

B