NEUMOPATÍAS OBSTRUCTIVAS

Los principales trastornos obstructivos difusos son el enfisema, la bronquitis crónica, las bronquiectasias y el asma. En pacientes con estas enfermedades, la capacidad pulmonar total y la capacidad vital forzada son normales o están aumentadas, y el dato fundamental es una disminución de la velocidad del flujo espiratorio, que habitualmente se mide por el volumen espiratorio forzado en el primer segundo. La obstrucción espiratoria puede deberse a una estenosis anatómica de las vías aéreas, que se observa clásicamente
en el asma, o a la pérdida del retroceso elástico, característica del enfisema. El enfisema y la bronquitis crónica con frecuencia se agrupan en clínica bajo la denominación enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ya que muchos pacientes presentan datos coincidentes en cuanto a los daños a nivel acinar (enfisema) y bronquial (bronquitis), casi seguro por que ambos comparten un desencadenante extrinseco: el humo de los cigarrillos. La EPOC es una de las principales causas de muerte en todo el mundo.La obstrucción al flujo aéreo principalmente irreversible de la EPOC la distingue del asma, que se caracteriza fundamentalmente por obstrucción reversible al flujo aéreo.

Enfisema:

Es un trastorno del pulmón que se expresa con un aumento irreversible de tamaño de los espacios aéreos de situación distal al bronquiolo terminal, unido a la destrucción de sus paredes sin una fibrosis patente.

Tipos de enfisema: se clasifica según su distribución anatómica dentro del lobulillo.

• Enfisema centroacinar (centrolobulillar): en este tipo de enfisema se afectan las partes centrales o proximales de los acinos, integradas por alvéolos respiratorios, mientras que los alvéolos distales están conservados. Representan mas del 95% de los casos.
• Enfisema panacinar (panlobulillar): la dilatación de los acinos es uniforme desde la altura del bronquiolo respiratorio hasta los alvéolos ciegos terminales.
• Enfisema acinar distal (paraseptal): la porción proximal del acino es normal y la alteración prevalece en la parte distal.
• Aumento de tamaño de los espacios aéreos con fibrosis ( enfisema irregular): el daño del acino es irregular, casi siempre esta vinculado a alguna deformidad cicatricial.

Patogenia: La hipótesis actual propone que el enfisema se origina como consecuencia de dos desequilibrios críticos: el desequilibrio proteasas-antiproteasas y el desequilibrio oxidantes-antioxidantes.

La hipótesis del desequilibrio proteasas-antiproteasas se basa en la observación de que los pacientes con deficiencia genética de la antiproteasa -α1antitripsina tienen un marcado aumento de la tendencia a presentar enfisema pulmonar, que empeora por el tabaquismo. Aproximadamente el 1 % de todos los pacientes con enfisema tiene este defecto. La α1antitripsina, presente normalmente en el suero, los líquidos tisulares y los macrófagos, es un importante inhibidor de las proteasas (particularmente de la elastasa) secretadas por los neurrófilos durante la inflamación.

Se ha propuesto la siguiente secuencia:

1. Los neutrofilos ( el principal origen de las proteasas celulares) son secuestrados normalmente en los capilares periféricos, incluyendo los del pulmón, y algunos acceden a los espacios alveolares.
2. cualquier estimulo que aumente el numero de leucocitos (neutrofilos y macrofagos) en el pulmón o la liberación de sus granulos que contienen proteasas aumenta la actividad proteolitica.
3. con concentraciones bajas de α1 antitripsina serica, la destrucción del tejido elástico no encuentra obstaculo y se produce enfisema.

Así, se considera que el enfisema se debe al efecto destructor de una elevada actividad de las proteasas en pacientes con una baja actividad de las antiproteasas.
Normalmente el pulmón contiene un complemento saludable de antioxidantes(superóxido dismutasa, glutatión) que mantienen la lesión oxidativa en un mínimo. El humo de tabaco contiene abundantes especies reactivas del oxígeno (radicales libres), que producen depleción de estos mecanismos antioxidantes, provocando de esta forma la lesión tisular. Los neutrófilos activados también aumentan la cantidad de especies reactivas del oxígeno del alveolo. Una consecuencia secundaria de la lesión oxidativa es la inactivación de las antiproteasas nativas, lo que da lugar a una deficiencia "funcional" de la alfa1-antitripsina incluso en pacientes sin deficiencia enzimática.
Evolucion clinica: La disnea es habitualmente el primer síntoma; comienza insidiosamente pero es progresiva de forma continua. En pacientes con bronquitis crónica o bronquitis asmática crónica subyacente la tos y las sibilancias pueden ser los síntomas iniciales. La pérdida de peso es frecuente y puede ser tan intensa como para sugerir un tumor maligno oculto.La manifestación clásica en pacientes que no tienen componente "bronquitico" es la de un paciente con tórax en barril y disneico, con una espiración claramente prolongada, que se sienta en una posición inclinada hacia delante, intentando expulsar el aire de los pulmones con cada esfuerzo respiratorio.En estos pacientes la dilatación de los espacios aéreos es grave y la capacidad de difusión, baja. La disnea y la hiperventilación son llamativas, por lo que hasta fases muy tardías de la enfermedad el intercambio gaseoso es adecuado y los valores de los gases en sangre arterial son relativamente normales.
En el otro extremo están los pacientes con enfisema que también tienen una bronquitis crónica pronunciada y antecedentes de infecciones recurrentes con esputo purulento. Habitualmente,
tienen una disnea y un impulso respiratorio menos llamativos, por lo que retienen dióxido de carbono, se hacen hipóxicos y con frecuencia están cianóticos. Por motivos que no están totalmente claros, tienden a ser obesos.

                                                                                   

Bronquitis crónica:

La bronquitis crónica es frecuente en fumadores de cigarrillos y en habitantes de ciudades con contaminación atmosférica; algunos estudios de varones de 40 a 65 años indican que entre

el 20 y el 25% tiene la enfermedad. El diagnóstico de bronquitis crónica se realiza por criterios clínicos: se define como una tos productiva persistente durante al menos 3 meses consecutivos en al menos 2 años consecutivos. Puede aparecer en varias formas:

• La mayoría de los pacientes tiene bronquitis crónica simple: la tos productiva expulsa esputo mucoide, pero no hay obstrucción al flujo aéreo.
• Algunos pacientes con bronquitis crónica pueden mostrar unas vías aéreas hiperreactivas con broncoespasmo intermitente y sibilancias, situación que se denomina bronquitis asmática crónica.
• Una subpoblación de pacientes bronquíticos, especialmente fumadores intensos, presenta obstrucción crónica al flujo aéreo, habitualmente con datos de enfisema asociado, y se dice que estos pacientes tienen bronquitis crónica obstructiva.

Patogenia: La característica distintiva de la bronquitis crónica es la hipersecreción de moco, que comienza en las vías aéreas grandes. Aunque la causa única más importante es el
humo de tabaco, pueden contribuir Otros contaminantes aéreos, como el dióxido de azufre y el dióxido de nitrógeno. Estos irritantes ambientales inducen hipertrofia de las glándulas
mucosas de la tráquea y los bronquios principales y producen un marcado aumento de las células caliciformes secretoras de mucinas del epitelio superficial de los bronquios de
menor tamaño y los bronquiolos. Además, estos irritantes producen inflamación con infiltración por linfocitos T CD8+, macrófagos y neutrófilos. Al contrario que en el asma, en la bronquitis crónica no hay eosinófilos, salvo que el paciente tenga bronquitis asmática.
Evolución clínica: En pacientes con bronquitis crónica, la tos prominente con producción de esputo puede persistir indefinidamente sin disfunción ventilatoria. Algunos pacientes presentan una EPOC significativa con obstrucción al flujo aéreo. Esto se acompaña de hipercapnia, hipoxemia y, en casos graves, cianosis ("abotargados azules").

Asma:

El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión en el pecho y tos, particularmente por la noche y/o a primera hora de la mañana. Este cuadro clínico está producido por reacciones repetidas de hipersensibilidad inmediata y de fase tardía en el pulmón que dan lugar a la tríada de obstrucción intermitente y reversible de las vías aéreas, inflamación bronquial crónica con eosinofilos, e hipertrofia e hiperreactividad de las células musculares lisas bronquiales.
Se considera que aproximadamente el 70% de los casos son "extrínsecos" o "atópicos" y se deben a respuestas inmunitarias contra antígenos ambientales mediadas por IgE y linfociros T H2. En el 30% restante de los pacientes se considera que el asma es "intrínseca" o "no atópica" y está desencadenada por estímulos no inmunitarios, como ácido acetilsalicílico, infecciones pulmonares (especialmente producidas por virus), frío, tensión psicológica, ejercicio e irritantes inhalados. Aunque esta distinción es útil desde el punto de vista de la fisiopatología, en la práctica clínica no siempre es posible clasificar el asma.
Patogenia: Los principales factores etiológicos del asma son la predisposición genética a la hipersensibilidad de tipo I ("atopia"), la inflamación aguda y crónica de las vías aéreas y la hiperreacrividad bronquial a diversos estímulos. En la inflamación participan muchos tipos celulares y numerosos mediadores inflamatorios, aunque la participación de los linfocitos T cooperadores de tipo 2 (Th2) puede ser crítica en la patogenia del asma. La forma "atópica" clásica del asma se asocia a una reacción excesiva de los linfocitos T H2 contra los antígenos ambientales.Las citocinas que producen los linfocitos T H2 explican la mayoría de las características del asma: la IL-4 estimula la producción de IgE, la IL-5 activa los eosinófilos y la IL-13 estimula la producción de moco. Esras tres citocinas son producidas por los linfocitos T H2. Además, las células epiteliales se activan para producir quimiocinas que favorecen el reclutamiento de más linfocitos T H2 y eosinófilos, así como otros leucocitos, amplificando de esta manera la reacción inflamatoria. Además de las respuestas inflamatorias mediadas por los linfocitos de tipo T H2, el asma se caracteriza por cambios estructurales en la pared bronquial, denominados "remodelado de las vías aéreas". Estos cambios incluyen hipertrofia del músculo liso bronquial y depósito de colágeno subepitelial.
Evolución clínica: Una crisis de asma se caracteriza por disnea intensa con sibilancias; la dificultad principal radica en la espiración. La víctima intenta conseguir que entre el aire en los pulmones y después no lo puede expulsar, por lo que hay una hiperinsuflación progresiva de los pulmones con aire atrapado distal a los bronquios, que están constreñidos y llenos de moco y residuos. Habitualmente, las crisis duran de una hasta varias horas y ceden espontáneamente o con tratamiento, en general con broncodilatadores y corticoesteroides.

Obstruccion de la luz por exudado mucoide, metaplasia de celulas caliciformes, engrosamiento de la membrana basal epitelial y la inflamacion severa del bronquiolo.

Bronquiectasias:

 Las bronquiectasias son dilataciones permanentes de los bronquios y bronquiolos producidas por destrucción del músculo y del tejido de soporte elástico, debida o asociada a infecciones
necrosantes crónicas. No es una enfermedad primaria, sino secundaria a una infección u obstrucción persistente producida por diversas enfermedades. Una vez que aparecen, dan lugar a un complejo sintomático característico dominado por tos y expectoración de cantidades abundantes de esputo purulento.
El diagnóstico depende de la reacción de una historia correcta y de la demostración radiográfica de dilatación bronquial. Las enfermedades que predisponen con más frecuencia a bronquiectasias incluyen las siguientes:

• Obstruccion bronquial: tumores, cuerpos extraños e impactacion de moco.
• Enfermedades congenitas o hereditarias: Fibrosis quistica, estados de inmunodeficiencias, sindrome de kartagener.
•  La neumonía necrosante, o supurativa, particularmente por gérmenes virulentos como Staphylococcus aureus O del género KJebsiella, puede predisponer a las bronquiectasias.

Patogenia: Dos procesos son cruciales y están entrelazados en la patogenia de las bronquiectasias: obstrucción e infección crónica persistente; cualquiera de estos dos procesos puede aparecer primero. Los mecanismos de eliminación normales están dificultados por la obstrucción, por lo que pronto se produce la infección secundaria; a la inversa, la infección crónica con el tiempo produce lesión de las paredes bronquiales, lo que causa debilitamiento y dilatación.

Evolución clínica: Las manifestaciones clínicas incluyen tos intensa y persistente con expectoración de esputo mucopurulento o a veces fétido. El esputo puede contener estrías de sangre, y puede producirse hemoptisis franca . Los síntomas con frecuencia son esporádicos y están precipitados por infecciones de las vías respirarorias superiores O por la introducción de nuevos gérmenes patógenos. Pueden aparecer acropaquias en los dedos de las manos. En las bronquiectasias graves y generalizadas aparecen defectos ventilarorios obstructivos significativos, con hipoxemia, hipercapnia, hipertensión pulmonar y (raras veces) cor pulmonale.