PATOLOGÍA DE LOS OVARIOS

Los ovarios son afectados por los cambios fisiológicos del ciclo menstrual y los relacionados con la edad, así como por diversos tumores que se desarrollan a partir de los tejidos que los componen. En Estados Unidos, los carcinomas de ovario son responsables de más muertes que los cánceres de cuello y de cuerpo del útero juntos. Lo que los hace tan peligrosos no es tanto la frecuencia como su letalidad (debido a su crecimiento silente). Los quistes de ovario son cosa frecuente y, a grandes rasgos, pueden ser divididos en los que proceden del folículo ovárico y los que tienen un revestimiento epitelial.

Quistes luteos y foliculares:

Los quistes foliculares y lúteos son tan frecuentes como para casi constituir variantes fisiológicas. Estas lesiones inocuas tienen su origen en los folículos de Graaf íntegros o en aquellos que se han roto y se han sellado enseguida. Estos quistes son, a menudo, múltiples y se desarrollan inmediatamente por debajo del recubrimiento seroso del ovario. Habitualmente son pequeños (de 1 a 1,5 cm de diámetro) y están llenos de líquido seroso claro. En ocasiones alcanzan diámetros de 4 a 5 cm y pueden llegar a ser masas palpables y producir dolor pélvico. Cuando son pequeños, están revestidos por células de la granulosa o lúteas, pero a medida que se acumula el líquido se puede producir la atrofia de estas células. A veces estos quistes se rompen, y producen hemorragia intraperitoneal y síntomas abdominales agudos.

Ovarios poliquísticos:

En mujeres jóvenes (generalmente en chicas después de la menarquia) puede aparecer oligomenorrea, hirsutismo, infertilidad y, a veces, obesidad, secundariamente a la producción excesiva de estrógenos y andrógenos (especialmente de estos últimos) por múltiples folículos quísticos en los ovarios. Esta condición se llama ovarios poliquÍsticos o síndrome de Stein-Leventhal. Los ovarios suelen tener un tamaño el doble de lo normal, son gris blanquecinos con una corteza externa lisa y están tachonados con quistes subcorticales de 0,5 a 1,5 cm de diámetro. Microscópicamente, hay una túnica externa fibrótica engrosada que recubre innumerables quistes tapizados por células de la granulosa, con una teca interna luteinizada hipertrófica e hiperplásica . Hay una llamativa ausencia de cuerpos lúteos.

Tumores de ovarios:

Los tumores de ovario son entidades patológicas increíblemente diversas. Esta diversidad es atribuible a los tres tipos celulares de los que se compone el ovario normal: el epitelio de recubrimiento de superficie multipotencial (celómico), las células germinales totipotenciales y las células multipotenciales de los cordones sexuales/estroma. Cada uno de estos tipos celulares da lugar a una variedad de tumores.

Las neoplasias que se originan en el epitelio superficial son responsables de la mayoría de los tumores ováricos primarios y, en sus formas malignas, del 90% de los cánceres de ovario. Los tumores de las células germinales y de células de los cordones sexuales/estroma son mucho menos frecuentes y, aunque representan del 20 al 30% de los rumores ováricos, son responsables, en conjunto, de menos del 10% de los tumores malignos del ovario.

Se han identificado varios factores de riesgo de los cánceres epiteliales de ovario. Dos de los más importantes son la nuliparidad y los antecedentes familiares. Hay una mayor incidencia de carcinoma en solteras y en mujeres casadas con baja paridad. Es interesante que la toma prolongada de anticonceptivos reduce el riesgo de alguna manera. Aunque sólo del 5 al 10% de los cánceres son familiares, se está aprendiendo mucho de la patogenia molecular de estos cánceres identificando los genes causantes en estos casos. La mayoría de los cánceres de ovario hereditarios parecen ser debidos a mutaciones de los genes BRCA, BRCAl y BRCA2.

Tumores del epitelio superficial y de la estroma:

Estas neoplasias derivan del mesotelio celómico que recubre la superficie del ovario. Con las ovulaciones y la cicatrización repetidas, el epitelio superficial es arrastrado hacia la corteza del ovario, formando pequeños quistes epiteliales. Éstos pueden sufrir metaplasia y transformación neoplásica en los tumores epiteliales de los distintos tipos histológicos. Las lesiones benignas suelen ser quísticas (cistoadenomas) o pueden tener un componente acompañante de la estroma (cistoadenofibromas). Los tumores malignos también pueden ser quísticos (cistoadenocarcinomas) o sólidos (carcinomas) . Los tumores del epitelio superficial también tienen una categoría intermedia, límite (borderline), denominada actualmente tumores de bajo potencial maligno. Parecen ser cánceres de bajo grado con potencial invasor limitado. Por lo tanto, tienen un mejor pronóstico que los carcinomas ováricos totalmente malignos.

Tumores serosos:

Son los tumores ováricos más frecuentes, Las lesiones benignas suelen encontrarse entre los 30 y los 40 años, y las malignas se observan con mayor frecuencia entre los 45 y los 65 años. Alrededor del 60% son benignos; el 15%, de bajo potencial maligno y el 25%, malignos. Los tumores serosos borderline y malignos, en conjunto, son los tumores ováricos malignos más frecuentes y los responsables de alrededor del 60% de todos los cánceres ováricos.

Microscópicamente, los tumores benignos se caracterizan por una sola capa de epitelio columnar alto que recubre el o los quistes. Las células son, en parte, ciliadas y, en parte, células secretoras redondeadas. Los cuerpos de psamoma (concreciones calcificadas laminadas de forma concéntrica) son frecuentes en las puntas de las papilas. Cuando se desarrolla un carcinoma manifiesto, hay anaplasia de las células de revestimiento, lo mismo que invasión de la estroma. Las formaciones papilares son complejas y con múltiples capas, con invasión del tejido fibroso axial por nidos o capas de células malignas completamente indiferenciadas. Entre estas formas, claramente benigna y evidentemente maligna, están los tumores de bajo

potencial maligno, con atipia citológica leve y, habitualmente, poca o ninguna invasión de la estroma.

El pronóstico de la persona con un cistoadenocarcinoma seroso claramente invasivo, después de cirugía, radioterapia y quimioterapia, es malo y depende, en gran parte, del estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico.

Tumores mucinosos:

Los tumores mucinosos son análogos a los tumores serosos en la mayoría de los aspectos, pero se diferencian esencialmente en que el epitelio consta de células secretoras de mucina similares a las de la mucosa endocervical. Estos tumores se dan en mujeres del mismo grupo de edad que el de los tumores serosos, pero es mucho menos probable que las lesiones mucinosas sean malignas, y representan el 10% de todos los cánceres ováricos, aproximadamente. Sólo el 10% de los tumores mucinosos son malignos (cistoadenocarcinomas), el 10% son de bajo potencial maligno y el 80%, benignos.

Microscópicamente, los tumores mucinosos se clasifican por el tipo de células epiteliales productoras de mucina. Se identifican tres tipos, esencialmente. Los dos primeros, que no siempre se pueden diferenciar, incluyen tumores con epitelios de tipo endocervical e intestinal. Este último está presente casi siempre en tumores mucinosos de bajo potencial maligno y en carcinomas mucinosos. El tercer tipo es el cistoadenoma mülleriano mucinoso, que suele asociarse a un quiste endometriósico. Este tumor representa, probablemente, un tumor endometrial con diferenciación mucinosa.

El pronóstico de los cistoadenocarcinomas es algo mejor que el del equivalenre seroso, pero el principal determinante del éxito del tratamiento es el estadio, más que el tipo histológico.

Tumores endometrioides:

Estos tumores pueden ser sólidos o quísticos, pero a veces son como una masa que sobresale de la pared de un quiste endometriósico lleno de un líquido de color achocolatado. Microscopicamente, se diferencian por la formación de glándulas tubulares, similares a las del endometrio, en el revestimiento de los espacios quísticos. Aunque existen formas benignas y limítrofes, los tumores endometrioides suelen ser malignos.

Son bilaterales en casi el 30% de los casos, y del 15 al 30% de las mujeres que tienen estos tumores ováricos también tienen un carcinoma endometrial concomitante. De manera similar al cáncer de endometrio, los carcinomas endometrioides tienen mutaciones en el gen supresor PTEN.

Tumor de Brenner:

El tumor de Brenner es un tumor ovárico raro, sólido, habitualmente unilateral, que consta de una estroma abundante que contiene nidos de epitelio de tipo transicional que se parece al del tracto urinario. En ocasiones, los nidos son quísticos y están revestidos de células columnares secretoras de moco. Los tumores de Brenner suelen tener una cápsula lisa, son de color gris blanquecino al corte y su diámetro oscila entre unos pocos centímetros y 20 cm. Estos tumores pueden tener su origen en el epitelio superficial o en el urogenital atrapado en la cresta germinal. Raramente forman nódulos en la pared de un cistoadenoma mucinoso. Aunque la mayoría son benignos, se han descrito tumores malignos y limítrofes.

TERATOMAS:

Estas neoplasias que tienen su origen en las células germinales constituyen del 15 al 20% de los tumores ováricos. Suelen presentarse en las dos primeras décadas de la vida y cuanto más joven es la paciente, mayor es la probabilidad de malignidad. Sin embargo, más del 90% de estas neoplasias de células germinales son teratomas quísticos maduros. La variedad inmadura maligna es rara.

Teratomas quisticos benignos ( maduros): Casi todas estas neoplasias están marcadas por la diferenciación de células germinales totipotenciales a tejidos maduros que represenran las tres capas germinales: ectodermo, endodermo y mesodermo. Generalmente, se forma un quiste tapizado por epidermis reconocible con apéndices cutáneos, de ahí la denominación quistes dermoides.

Teratomas malignos inmaduros: Estas neoplasias aparecen en la juventud, siendo la media de edad de 18 años. Difieren llamativameme de los teratomas benignos maduros porque son, a menudo, voluminosos, predominanrememe sólidos o casi sólidos al corte y están puntuados aquí y allá por áreas de necrosis; en raras ocasiones, uno de los focos quísticos puede contener secreción sebácea, pelo y otras características similares a las observadas en los teratomas maduros. Microscópicamente, la característica diferencial es una variedad de zonas inmaduras o apenas reconocibles de diferenciación hacia cartílago, hueso, músculo, nervio y otras estructuras. Son particularmente de mal pronóstico los focos de diferenciación neuroepitelial, ya que la mayoría de estas lesiones son agresivas y metastatizan mucho. Los teratomas inmaduros se clasifican en grados y estadios en un esfuerzo por pronosticar su futuro. Los de grado 1, estadio 1 pueden curarse a menudo con tratamiento adecuado, mientras que el extremo opuesto del espectro tiene un pronóstico mucho más grave.