VESICULA BILIAR

Colelitiasis (calculos biliares):

Hay dos tipos principales de cálculos biliares. En Occidente, cerca del 80% son cálculos de colesterol, que contienen colesterol monohidrato cristalino. El resto están compuestos predominantemente de sales cálcicas de bilirrubina y se denominan cálculos pigmentados.

Patogenia y factores de riesgo: La bilis es la única vía significativa de eliminación del exceso de colesterol del organismo, ya sea como colesterol libre o como sales biliares. El colesterol no es hidrosoluble y se convierte en hidrosoluble mediante la agregación de sales biliares y lecitinas segregadas con la bilis. Cuando las concentraciones de colesterol exceden la capacidad de solubilización de la bilis (sobresaturación), el colesterol ya no permanece dispersado y se consolida en cristal es sólidos de colesterol monohidrato. La formación de cálculos de colesterol implica cuatro situaciones que ocurren de forma simultánea:

• Sobresaturación de la bilis con colesterol.
• Establecimiento de sitios de nucleación mediante microprecipitados de sales de calcio.
• Hipomotilidad de la vesícula biliar (estasia), que favorece la nucleación.
• Hipersecreción mucosa que atrapa los cristales, favoreciendo la agregación para formar cálculos.

La patogenia de los cálculos pigmentados también es compleja. Sin embargo, parece claro que la presencia de bilirrubina no conjugada en el árbol biliar aumenta la probabilidad de cálculos pigmentados, como ocurre en las anemias hemolíticas y en las infecciones del tracto biliar. Los precipitados son, principalmente, sales de bilirrubinato cálcico insolubles.

• Los cálculos de colesterol surgen exclusivamente de la vesícula biliar y consisten en un 50 a un 100% de colesterol. Los cálculos puros de colesterol son de un color amarillo pálido; las mayores proporciones de carbonato cálcico, fosfatos y bilirrubina le confieren un color gris-blanco a negro. Son ovoides y firmes; pueden ocurrir aislados pero más a menudo son varios, con superficies facetadas debido a su colocación uno al lado del otro. La mayoría de los cálculos de colesterol son radiolúcidos. aunque hasta el 20% puede tener el suficiente carbonato cálcico para hacerlos radiopacos.

• Los cálculos pigmentados pueden surgir de cualquier lugar del árbol biliar y, trivialmente, se clasifican como negros y marrones. Por lo general, los cálculos pigmentados negros se encuentran en la bilis estéril de la vesícula biliar, mientras que los cálculos marrones se encuentran en los conductos intrahepáticos o extra hepáticos infectados. Los cálculos contienen sales de calcio de bilirrubina no conjugada y cantidades menores de otras sales de calcio, glucoproteínas de mucina y colesterol. Los cálculos negros son, por lo general, pequeños y se presentan en grandes cantidades y se desmenuzan fácilmente.Los cálculos marrones tienden a ser únicos o en escaso número y son blandos, de consistencia grasa, jabonosa, que resulta de la presencia de sales de ácidos grasos retenidas liberadas por la acción de las fosfolipasas bacterianas sobre las lecitinas biliares. Debido a los carbonatos cálcicos y los fosfatos, del 50 al 75% de los cálculos negros son radiopacos. Los cálculos marrones, que contienen jabones de calcio, son radiolúcidos.

Características clínicas: Entre las personas con cálculos biliares, del 70 al 80% permanecen asintomáticas a lo largo de la vida, mientras que el resto se hacen sintomáticas a una tasa del 1 al 3% anual. El riesgo de aparición de símomas disminuye con el tiempo. Los síntomas son abruptos: el dolor tiende a ser muy intenso, ya sea constante o de tipo cólico (espasmódico) por una vesícula biliar obsrruida o cuando los cálculos biliares pequeños se mueven hacia abajo y se alojan en el árbol biliar. La inflamación de la vesícula biliar en asociación con los cálculos también genera dolor. Las complicaciones más graves incluyen empiema, perforación, fístula, inflamación del árbol biliar y colestasis obstructiva o pancreatitis. Cuanto mayor es el cálculo, menor es la probabilidad de que entre en el conducto cístico o el colédoco produciendo obstrucción; son los cálculos muy pequeños, los más pel igrosos. En ocasiones, un cálculo grande puede erosionar directamente un asa adyacente del intestino delgado, generando una obstrucción intestinal.

HIGADO

Cirrosis:

La cirrosis se encuentra entre las 10 causas más frecuentes de muerte en el mundo occidental. Entre las causas principales se incluyen el consumo excesivo de alcohol, las infecciones crónicas, la hepatitis autoinmunitaria, la enfermedad biliar y la sobrecarga de hierro. La cirrosis se define como un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversión de la arquitectura hepática normal en nódulos estructuralmente anormales.

Las tres características principales son las siguientes:

• Septos fibrosos en puentes en forma de bandas finas o cicatrices amplias alrededor de los múltiples lóbulos adyacentes. La fibrosis de larga duración es, por lo general, irreversible, aunque puede haber regresión en casos concretos.
• Nódulos parenquimatosos, que varían desde un tamaño muy pequeño (< 3 mm de diámetro, micronódulos) a grande (varios centímetros de diámetro, macronódulos), que están rodeados de bandas fibróticas. Por lo general, los nódulos contienen hepatocitos proliferantes, aunque la regeneración no es una característica necesaria para el diagnóstico de la cirrosis.
• Disrupción de toda la arquitectura del hígado. La lesión de las células parenquimatosas y la fibrosis son difusas, extendiéndose por todo el hígado. La lesión focal con cicatrización no constituye una cirrosis.

No hay una clasificación satisfactoria de la cirrosis que pueda ayudar a identificar la causa subyacente. Son frecuentes el alcoholismo crónico y la hepatitis crónica B y C, seguidas de las enfermedades biliares y la hemocromatosis. Después de excluir todas las causas conocidas, cerca del 10% de los casos corresponden a lo que se denomina cirrosis criptogenética.

Patogenia: Los principales mecanismos que se combinan para crear la cirrosis son la muerte hepatocelular, la regeneración, la fibrosis progresiva y los cambios vasculares. El desarrollo de la cirrosis requiere que ocurra una muerte celular a lo largo de períodos de tiempo prolongados y que se acompañe de fibrosis.

En la fibrosis avanzada y la cirrosis, las bandas fibrosas separan los nódulos de hepatocitos en todo el hígado. Los cambios vasculares, que consisten en pérdida de las fenestraciones de las células endoteliales sinusoidales y el desarrollo de derivaciones vasculares de la vena porta-vena hepática y arteria hepática-vena porta, contribuyen a los defectos de la función hepática. El depósito de colágeno convierte los sinusoides con canales endoteliales fenestrados, que permiten el intercambio libre de solutos entre el plasma y los hepatocitos, en canales vasculares de flujo rápido y mayor presión sin este intercambio de solutos. En concreto, el movimiento de proteínas (p. ej., alblimina, factores de la coagulación, lipoproteínas) entre los hepatocitos y el plasma está notablemente alterado. Estos cambios funcionales se agravan por la pérdida de las microvellosidades de la superficie del hepatocito, lo que reduce la capacidad de transporte de la célula.

La principal fuente de exceso de colágeno en la cirrosis son las células estrelladas perisinusoidales previamente conocidas como células de lto o células de almacenamiento graso, que están en el espacio de Disse. Aunque normalmente funcionan como células de almacenamiento para la vitamina A y la grasa, durante el desarrollo de la fibrosis pueden quedar activadas y transformarse en células de tipo miofibroblasto, que expresan la alfa-actina del músculo liso y la proteína ácida fibrilar glial. Se cree que los estímulos para la activación de las células estrelladas y la producción de colágeno incluyen las especies reactivas de oxígeno (ROS), los factores de crecimiento y las citocinas como el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina-1y las linfotoxinas, que pueden estar producidas por los hepatocitos dañados o por las células de Kupffer estimuladas y las células endoteliales sinusoidales. Las células estrelladas activadas producen factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas que producen aun mas proliferacion y síntesis de colágeno. El factor transformador del crecimiento B es el principal agente fibrogénico de las células estrelladas. Al menos en sus estadios iniciales, la fibrosis es un proceso dinámico que implica la síntesis y depósito de componentes de la MEC, la activación de las metaloproteinasas y también de los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas.

Clinica: Todas las formas de cirrosis pueden ser clínicamente silentes. Cuando se vuelven sintomáticas, producen manifestaciones inespecíficas: anorexia, pérdida de peso, debilidad y, en la enfermedad avanzada, un claro debilitamiento. La progresión o mejoría de la cirrosis depende, en gran medida, de la actividad de la enfermedad responsable de ésta. Puede desarrollarse insuficiencia hepática incipiente o franca, habitualmente precipitada por la imposición de una sobrecarga metabólica al hígado, como en la infección sistémica o en la hemorragia gastrointestinal. El mecanismo final de la muerte en la mayor parte de los individuos con cirrosis es: 1) una insuficiencia hepática progresiva; 2) una complicación relacionada con la hipertensión parral, o 3) el desarrollo de un carcinoma hepatocelular.