VESICULA BILIAR

Colelitiasis (calculos biliares):

Hay dos tipos principales de cálculos biliares. En Occidente, cerca del 80% son cálculos de colesterol, que contienen colesterol monohidrato cristalino. El resto están compuestos predominantemente de sales cálcicas de bilirrubina y se denominan cálculos pigmentados.

Patogenia y factores de riesgo: La bilis es la única vía significativa de eliminación del exceso de colesterol del organismo, ya sea como colesterol libre o como sales biliares. El colesterol no es hidrosoluble y se convierte en hidrosoluble mediante la agregación de sales biliares y lecitinas segregadas con la bilis. Cuando las concentraciones de colesterol exceden la capacidad de solubilización de la bilis (sobresaturación), el colesterol ya no permanece dispersado y se consolida en cristal es sólidos de colesterol monohidrato. La formación de cálculos de colesterol implica cuatro situaciones que ocurren de forma simultánea:

• Sobresaturación de la bilis con colesterol.
• Establecimiento de sitios de nucleación mediante microprecipitados de sales de calcio.
• Hipomotilidad de la vesícula biliar (estasia), que favorece la nucleación.
• Hipersecreción mucosa que atrapa los cristales, favoreciendo la agregación para formar cálculos.

La patogenia de los cálculos pigmentados también es compleja. Sin embargo, parece claro que la presencia de bilirrubina no conjugada en el árbol biliar aumenta la probabilidad de cálculos pigmentados, como ocurre en las anemias hemolíticas y en las infecciones del tracto biliar. Los precipitados son, principalmente, sales de bilirrubinato cálcico insolubles.

• Los cálculos de colesterol surgen exclusivamente de la vesícula biliar y consisten en un 50 a un 100% de colesterol. Los cálculos puros de colesterol son de un color amarillo pálido; las mayores proporciones de carbonato cálcico, fosfatos y bilirrubina le confieren un color gris-blanco a negro. Son ovoides y firmes; pueden ocurrir aislados pero más a menudo son varios, con superficies facetadas debido a su colocación uno al lado del otro. La mayoría de los cálculos de colesterol son radiolúcidos. aunque hasta el 20% puede tener el suficiente carbonato cálcico para hacerlos radiopacos.

• Los cálculos pigmentados pueden surgir de cualquier lugar del árbol biliar y, trivialmente, se clasifican como negros y marrones. Por lo general, los cálculos pigmentados negros se encuentran en la bilis estéril de la vesícula biliar, mientras que los cálculos marrones se encuentran en los conductos intrahepáticos o extra hepáticos infectados. Los cálculos contienen sales de calcio de bilirrubina no conjugada y cantidades menores de otras sales de calcio, glucoproteínas de mucina y colesterol. Los cálculos negros son, por lo general, pequeños y se presentan en grandes cantidades y se desmenuzan fácilmente.Los cálculos marrones tienden a ser únicos o en escaso número y son blandos, de consistencia grasa, jabonosa, que resulta de la presencia de sales de ácidos grasos retenidas liberadas por la acción de las fosfolipasas bacterianas sobre las lecitinas biliares. Debido a los carbonatos cálcicos y los fosfatos, del 50 al 75% de los cálculos negros son radiopacos. Los cálculos marrones, que contienen jabones de calcio, son radiolúcidos.

Características clínicas: Entre las personas con cálculos biliares, del 70 al 80% permanecen asintomáticas a lo largo de la vida, mientras que el resto se hacen sintomáticas a una tasa del 1 al 3% anual. El riesgo de aparición de símomas disminuye con el tiempo. Los síntomas son abruptos: el dolor tiende a ser muy intenso, ya sea constante o de tipo cólico (espasmódico) por una vesícula biliar obsrruida o cuando los cálculos biliares pequeños se mueven hacia abajo y se alojan en el árbol biliar. La inflamación de la vesícula biliar en asociación con los cálculos también genera dolor. Las complicaciones más graves incluyen empiema, perforación, fístula, inflamación del árbol biliar y colestasis obstructiva o pancreatitis. Cuanto mayor es el cálculo, menor es la probabilidad de que entre en el conducto cístico o el colédoco produciendo obstrucción; son los cálculos muy pequeños, los más pel igrosos. En ocasiones, un cálculo grande puede erosionar directamente un asa adyacente del intestino delgado, generando una obstrucción intestinal.