HIGADO

Cirrosis:

La cirrosis se encuentra entre las 10 causas más frecuentes de muerte en el mundo occidental. Entre las causas principales se incluyen el consumo excesivo de alcohol, las infecciones crónicas, la hepatitis autoinmunitaria, la enfermedad biliar y la sobrecarga de hierro. La cirrosis se define como un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversión de la arquitectura hepática normal en nódulos estructuralmente anormales.

Las tres características principales son las siguientes:

• Septos fibrosos en puentes en forma de bandas finas o cicatrices amplias alrededor de los múltiples lóbulos adyacentes. La fibrosis de larga duración es, por lo general, irreversible, aunque puede haber regresión en casos concretos.
• Nódulos parenquimatosos, que varían desde un tamaño muy pequeño (< 3 mm de diámetro, micronódulos) a grande (varios centímetros de diámetro, macronódulos), que están rodeados de bandas fibróticas. Por lo general, los nódulos contienen hepatocitos proliferantes, aunque la regeneración no es una característica necesaria para el diagnóstico de la cirrosis.
• Disrupción de toda la arquitectura del hígado. La lesión de las células parenquimatosas y la fibrosis son difusas, extendiéndose por todo el hígado. La lesión focal con cicatrización no constituye una cirrosis.

No hay una clasificación satisfactoria de la cirrosis que pueda ayudar a identificar la causa subyacente. Son frecuentes el alcoholismo crónico y la hepatitis crónica B y C, seguidas de las enfermedades biliares y la hemocromatosis. Después de excluir todas las causas conocidas, cerca del 10% de los casos corresponden a lo que se denomina cirrosis criptogenética.

Patogenia: Los principales mecanismos que se combinan para crear la cirrosis son la muerte hepatocelular, la regeneración, la fibrosis progresiva y los cambios vasculares. El desarrollo de la cirrosis requiere que ocurra una muerte celular a lo largo de períodos de tiempo prolongados y que se acompañe de fibrosis.

En la fibrosis avanzada y la cirrosis, las bandas fibrosas separan los nódulos de hepatocitos en todo el hígado. Los cambios vasculares, que consisten en pérdida de las fenestraciones de las células endoteliales sinusoidales y el desarrollo de derivaciones vasculares de la vena porta-vena hepática y arteria hepática-vena porta, contribuyen a los defectos de la función hepática. El depósito de colágeno convierte los sinusoides con canales endoteliales fenestrados, que permiten el intercambio libre de solutos entre el plasma y los hepatocitos, en canales vasculares de flujo rápido y mayor presión sin este intercambio de solutos. En concreto, el movimiento de proteínas (p. ej., alblimina, factores de la coagulación, lipoproteínas) entre los hepatocitos y el plasma está notablemente alterado. Estos cambios funcionales se agravan por la pérdida de las microvellosidades de la superficie del hepatocito, lo que reduce la capacidad de transporte de la célula.

La principal fuente de exceso de colágeno en la cirrosis son las células estrelladas perisinusoidales previamente conocidas como células de lto o células de almacenamiento graso, que están en el espacio de Disse. Aunque normalmente funcionan como células de almacenamiento para la vitamina A y la grasa, durante el desarrollo de la fibrosis pueden quedar activadas y transformarse en células de tipo miofibroblasto, que expresan la alfa-actina del músculo liso y la proteína ácida fibrilar glial. Se cree que los estímulos para la activación de las células estrelladas y la producción de colágeno incluyen las especies reactivas de oxígeno (ROS), los factores de crecimiento y las citocinas como el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina-1y las linfotoxinas, que pueden estar producidas por los hepatocitos dañados o por las células de Kupffer estimuladas y las células endoteliales sinusoidales. Las células estrelladas activadas producen factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas que producen aun mas proliferacion y síntesis de colágeno. El factor transformador del crecimiento B es el principal agente fibrogénico de las células estrelladas. Al menos en sus estadios iniciales, la fibrosis es un proceso dinámico que implica la síntesis y depósito de componentes de la MEC, la activación de las metaloproteinasas y también de los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas.

Clinica: Todas las formas de cirrosis pueden ser clínicamente silentes. Cuando se vuelven sintomáticas, producen manifestaciones inespecíficas: anorexia, pérdida de peso, debilidad y, en la enfermedad avanzada, un claro debilitamiento. La progresión o mejoría de la cirrosis depende, en gran medida, de la actividad de la enfermedad responsable de ésta. Puede desarrollarse insuficiencia hepática incipiente o franca, habitualmente precipitada por la imposición de una sobrecarga metabólica al hígado, como en la infección sistémica o en la hemorragia gastrointestinal. El mecanismo final de la muerte en la mayor parte de los individuos con cirrosis es: 1) una insuficiencia hepática progresiva; 2) una complicación relacionada con la hipertensión parral, o 3) el desarrollo de un carcinoma hepatocelular.